4.1. Definiciones

• Donantes:

Grupo de personas que dan su sangre para que se utilice en hacer transfusiones (Larousse, 1992).

• Seropositivo: 

Individuo con una prueba confirmatoria positiva para anticuerpos VIH (Espinosa et al., 1993).

• Seroprevalencia:

Presencia de anticuerpos en contra de un virus en una población (Espinosa et al., 1993).

• Seronegativo:

Individuo con una prueba confirmatoria negativa para anticuerpos VIH (Espinosa et al., 1993).

• Falso Positivo:

Serán aquellos individuos que habiendo dado los tres elisas positivos no se confirma por western blot (Banco Metropolitano de Sangre de la ciudad de Bucaramanga).

• Caso de Sida:

Este término debe reservarse para la persona que tenga, al menos, una condición clínica de las que figuran en la definición de caso de Sida establecida por el Centro de Enfermedades de Atlanta de los Estados Unidos en 1993(CDC, 1993).

5. VARIABLES

Este es un estudio descriptivo de corte trasversal, evaluando una prueba de laboratorio.

En este estudio se trabajará con dos variables.

• Independiente (la que maneja el investigador, o sea x); que es el número de muestras que se manejará.
• La dependiente que es el  resultado como tal, es decir positivo o negativo de acuerdo al procedimiento.

Se utilizaran como unidades de medidas, las frecuencias que se obtendrán de los resultados obtenidos.

6. RESULTADOS

Al realizarse la prueba de elisa  a las 3984 muestras, los resultados fueron los siguientes (Tabla No.3):

Al realizarse la prueba confirmatoria western blot a las muestras que repetidamente dieron reactivas positivas  según la técnica elisa; los resultados fueron los siguientes (Tabla No.4):

 Dentro de las 12 ultimas muestras la relación que se presentó entre positivos
y falsos positivos fue (Figura No.11):     

Figura No.11. Positivos vs. Falsos Positivos
En el estudio, la seroprevalencia de VIH fue del 0.05%(Figura No.12):

Figura No.12. Donantes vs. Positivos

Figura No.13. Falsos Positivos vs. Tripanosoma cruzi

Se resume la metodología y los resultados en el siguiente diagrama (Figura 14):

3984       12 WESTER BLOT   3 7 2 Negativo    Indeterminado positivo                FALSOS POSITIVOS     Figura No.14. Resumen de metodología  resultados

6.1. Descripción de un caso problema

Mencionaremos un caso especial, que tuvimos en este estudio, donde observamos resultados controversiales entre diferentes referencias de una misma casa comercial, en la técnica elisa. En el banco de sangre, a una paciente de 32 años, sexo femenino, de profesión, salud ocupacional (Tabla No.7), se le realizaron los estudios serológicos con dos (2) referencias de pruebas en distintas fechas, de la misma casa comercial Abbott, por MUREX y mediante la técnica de TERCERA GENERACIÓN PLUS EIA. La bacterióloga encargada quizo repetirlos debido a que se trataba de un caso de accidente de trabajo. También lo repitió  porque, según ella, había indicios de contaminación. Frente a este caso, por ejemplo, se crean demasiadas preguntas: ¿Cúal es el verdadero resultado?, ¿La paciente es VIH positivo?, ¿Por qué existe tanta diferencia entre los dos kits de una misma marca?, ¿Existe contaminación?, ¿Error humano?, ¿Por qué presentan absorbancias tan distintas, en cuanto el punto de corte de cada una? Es decir, por MUREX el punto de corte y la absorbancia, da resultado positivo, entre una gran diferencia; y por Abbott de tercera generación, el resultado negativo también esta dado por una diferencia bien amplia. Nosotros aún no tenemos la respuesta.

7. DISCUSIÓN

Siguiendo el procedimiento del Banco Metropolitano de Sangre, de la Ciudad de Bucaramanga en Colombia, para el análisis de muestras en donantes, se generó un estudio  descriptivo para detectar el grado de confiabilidad de las pruebas serológicas para el VIH. Observamos una cantidad importante de  falsos positivos (10/12; 83%),  por los test elisa y western blot, lo cual puede deberse a una diferencia en la dilución de muestra mediante la técnica ELISA(Giraldo, 1998); posiblemente a los distintos niveles de concentración que existen de anticuerpos en contra del VIH, al ser diluido el suero o no diluirlo; y otra posibilidad es que los test no sean específicos y reaccionen con otras sustancias que no necesariamente deban ser antígenos contra el VIH, es decir a anticuerpos poliespecíficos (Giraldo, 1998). También, se presume que puedan existir distintos niveles de infección, y es cuando los test no podrían ser usados con seguridad, debido a que el suero al no ser diluido, los resultados son todos positivos (Giraldo, 1998). Es aquí donde estaríamos en la gran duda, de dar un diagnóstico definitivo en las pruebas, las cuales no sabríamos en qué momento del procedimiento decir que un paciente es positivo, falso positivo, falso negativo o negativo, señalando que este test puede ser muy sensible, mas no específico.

De otro lado, al observar el procedimiento seguido en el Banco Metropolitano de Sangre y los resultados obtenidos mediante la técnica elisa, en las pruebas realizadas a las 3984 muestras; vale la pena preguntarse, ¿qué hubiera pasado sí se hubiesen evaluado nuevamente estas muestras? ¿Cuántas habrían resultado positivas  de las que no lo fueron en la primera vez?, no lo sabemos; pero en el caso de Merino, se encontró este resultado hasta en un 11% (Merino, 1997).  En este sentido, hay informes bien documentados, que muestran como el elisa puede ser negativo y el western blot  es positivo (Jaffe, et al.,1986), aumentando con esto la  incertidumbre que se crea alrededor de la confiabilidad en los test inmunodiagnósticos de Sida.

Fundamentados en los reportes de la literatura científica, vemos que existen múltiples factores que pueden generar falsos positivos para VIH por ejemplo, en pacientes crónicos hemodializados (Arnow et al.,1998) posiblemente por tener altos niveles a  anticuerpos H-9 (anticuerpos celulares); en pacientes con fibrosis quística (Dillman et al.,1998) del cual no se sabe cual es la causa de falso positivo; y en pacientes con malaria (Biggar et al.,1985) en que la causa  posiblemente se puede deber a una distribución coincidencial  paralela de malaria, a un modo similar de transmisión, a una activación del virus y/o producción amplia de anticuerpos dado por el efecto de la malaria sobre el sistema inmune y finalmente puede ser por factores que aún se desconocen.

En el Banco Metropolitano de Sangre de la ciudad de Bucaramanga en Colombia,  también se realiza la prueba para Tripanosoma cruzi, parasito  que causa la enfermedad de Chagas, endémica de la zona de los santanderes. En esta región del oriente colombiano, se presenta la mayor prevalencia de infección del país por T.cruzi, que es del 9.67%(Gamarra et al.,1998). En este estudio encontramos un  9% de seropositividad para T. cruzi, dentro de los resultados de falsos positivos. El hecho de que el T. cruzi posea transcriptasa reversa da pie para entender la más posible causa de estas reacciones cruzadas, posiblemente a una interacción de los antígenos del VIH con la transcriptasa reversa del T. cruzi. Esto nos permitiría inferir sobre la posibilidad de que muchos resultados positivos para el VIH, en esta región, estén siendo realmente reacciones cruzadas contra el T. cruzi. Hasta donde sabemos esta es la primera vez que se describe, en el mundo (Bialy H, editor, Nature Biotechnology, comunicación personal) una reacción cruzada entre este parasito y las pruebas para el VIH.

Otra de las razones que pueden generarse falsos positivos es a la interacción de uno o varios factores que pueden desencadenar reacciones inmunológicas, generando estres celular y así poder generar anticuerpos o sustancias similares, que interactúen a los test inmunodiagnósticos del Sida (Papadopulus et al., 1993, 1995, 1996). Por ejemplo, algunos grupos de riesgo, drogadictos y homosexuales, están expuestos a altos niveles de agentes mitogénicos conocidos como  semen y nitritos (Papadopulus, 1988). Los hemofílicos están expuestos regularmente a muchas proteínas externas, debido que no hay ninguna preparación de Factor VIII puro disponible (Giraldo, 1997; Papadopulus, 1993).

Al hacer referencia a los compuestos del test inmunoensayo elisa para VIH, especialmente a los antígenos y el conjugado de peptido del VIH-1 y de antígenos del VIH-1/VIH-2, observamos que dentro de sus contenidos hay  Escherincha coli y Bacilus megaterium;  y deberíamos preguntarnos, ¿Hasta qué punto el hecho de tener E.coli y B. megaterium, estará produciendo también falsa seropositividad?

Estos resultados presentados aquí, y los comentarios que hemos venido haciendo al respecto, quedan aún más respaldados  cuando se lee en el manual de instrucciones que se encuentra con el test de elisa, donde dice:  No se debe  utilizar este ensayo para el cribado  de los individuos de grupos  de alto riesgo de SIDA en la población general. La presencia de los anticuerpos frente al VIH-1/VIH-2 NO constituye diagnóstico de SIDA. Los donantes de sangre y plasma individuales cuyas muestras sean repetidamente reactivas para los anticuerpos  frente al VIH-1 y/o VIH-2 se deben someter  a evaluación médica, que puede incluir análisis ulteriores, en el caso de que no se hayan realizado con anterioridad en el lugar de la donación. Con un kit de este tipo se pueden esperar resultados positivos falsos. La proporción de muestras reactivas falsas depende  de la sensibilidad y la especificidad del ensayo y de la prevalencia de los anticuerpos frente al VIH-1 y/o VIH-2 en la población cribada. Un resultado negativo del ensayo no excluye la posibilidad de exposición o de infección por VIH. Este ensayo ha sido diseñado y validado para el uso con muestras de suero o plasma humanos obtenidas de pacientes y de donantes de sangre individuales. Actualmente no existe un procedimiento estándar reconocido para establecer la presencia o ausencia de los anticuerpos frente al VIH-1 y VIH-2 en sangre humana (Abbott, 1994). Y esta situación se empeora cuando vemos en como se ha descrito en la literatura científica, diferentes resultados de los test cuando se utilizan kits producidos por diferentes casas comerciales(Kleinman et al., 1998).

Preocupante es ver como a pesar de todas estas contradicciones, dudas y controversias, en países tan desarrollados como Inglaterra, donde observaron una gran discrepancia en los resultados de la prueba del western blot,  han decidido utilizar solamente la técnica elisa, como prueba diagnóstica del Sida. Si esto se llega a hacer en Colombia, estaríamos a las puertas de un desconcierto mayor (Botinas, 1997).

Por ello, los test de Sida, en particular el elisa, han sido sugeridos, por algunos investigadores, que se realicen más bien para determinar, el nivel de exposición a agentes estresantes o oxidantes  a nivel individual, o  como medida de un nivel de intoxicación inmunológica(Giraldo, 1998).

De otro lado, aunque el énfasis de este estudio no fue evaluar el test de western blot, si vemos que el problema es mayor con estos test, dado que se presentan irregularidades de las diferentes políticas para la determinación de un western blot positivo mediante los diferentes criterios en la aparición de las distintas bandas en el test (Papadopulus, 1998; Kleinman, et al., 1998; Cable, et al., 1997) (Tabla No.1). En los Estados Unidos, por ejemplo, existen distintos criterios de acuerdo al estado o región geográfica, para determinar si un western blot es positivo o no (Genelabs, 1999; Merino, 1997).  Es decir si una persona se encuentra en un estado A y se realiza un test y, de acuerdo a las normas de ese estado A se encuentran que la muestra de esta persona tiene 4 bandas en el test de western blot, esta persona es positiva; pero si esta persona quiere confirmar este dato y va hacia otro estado B y en este es positivo para VIH sí tiene 5 bandas en el resultado de western blot, esta persona será negativa en este estado B (Tabla No.1) (Botinas, 1997). Finalmente en cuanto a las pruebas confirmatorias resulta desconcertante que se tenga a la prueba de  western blot como tal confirmatoria, siendo realizado una sola vez, teniendo esta prueba tantos problemas, desde los criterios técnicos y médicos hasta las diversas políticas que se manejan en diferentes partes del mundo; no existiendo una estandarización mundial.

En este estudio no se realizó una prueba confirmatoria por medio de la PCR, considerada una de las más sofisticadas pruebas para la determinación concluyente de una muestra,  de la cual se han reportado, también, al igual que en western blot, diferentes falsos positivos (Kleinman, et al., 1998). Por ejemplo un estudio demostró que mediante la técnica de PCR se generaron resultados diferentes de viremia por VIH entre madre, supuestamente VIH (+)   y su hijo al nacer (Puel et al.,1992).

Por todo lo anterior, desafortunadamente, la especificidad requiere que el test sea evaluado bajo exploración en personas que no tengan Sida, ni otras enfermedades con anticuerpos algunos, los cuales podrían interactuar con los antígenos del VIH. Esto no se ha hecho hasta la fecha (Papadopulus, 1998).

Si se generan tantas dudas, críticas y controversias hacia las pruebas confirmatorias, como el western blot y la PCR, entonces aún estamos en la búsqueda de una prueba de oro gold standard para verificar la existencia de anticuerpos lo cual corresponderá al aislamiento viral.(Medicinas Complementarias, 1993; Lanka 1997; Papadopulus, 1993). En  este sentido, muchos grupos de investigación han intentado realizar cultivos purificados del virus VIH pero se han encontrado con muchos problemas técnicos para realizarlo. Unos afirman observar unas vesículas, que se reporta son virus VIH, pero en otros estudios estas mismas observaciones se catalogan como gradientes de contaminación en un intento de preparación de cultivo de virus VIH (Gluschankof, et al.,1997). Otros científicos dicen que el virus causante del Sida, el VIH, no ha sido aislado y que en ultimas no existe (Medicinas Complementarias, 1993; Lanka, 1997). 

Esta serie de dudas en las pruebas, así como la inestabilidad de criterios de diagnóstico en los resultados, causa a la vez incertidumbre en donantes y pacientes quienes son los principales afectados por la noticia de ser VIH positivo, generando una serie de impactos a todo nivel (Giraldo, 1997; Merino, 1997). En su aspecto físico, debido a que será afectado por las múltiples terapias antirretrovirales (Lauritsen, 1990) contra un germen el cual al parecer no poseen y que son ampliamente invasivas y tóxicas para el cuerpo humano, generando mareos, vómitos, insomnio, fallas a nivel renal, inmunológico, hematológico, fallas en el sistema nervioso, entre otras. A nivel psicológico genera una gran depresión, siendo en muchos de los casos la puerta de  no retorno para una esperanzadora curación(Giraldo, 1997).

La literatura científica ha mencionado, excelentes estudios de la correlación que también existe entre psiquis y el eje inmuneuroendocrino; como  nuestro estado mental, psicológico y emocional puede afectar en reacción en cadena de una forma negativa a los sistemas: nervioso, endocrino e inmunológico(Infante et al., 2000; León, 1999). A nivel emocional y social, existe un sentimiento de culpa por parte de la sociedad y peor aún de los parientes; al no tener el apoyo de los parientes es el fin de una persona. Esto sin mencionar de los múltiples casos de suicidio que existen en los países desarrollados por parte de VIH positivos asintomáticos (Medicinas Complementarias, 1993; Giraldo, 1997; León, 1999).

El impacto que generan los test del Sida se ha presentado  también a nivel científico y jurídico en científicos, médicos e instituciones de salud al  supuestamente generar resultados erróneos a sus donantes y/o pacientes, desconociendo la gran mayoría de científicos, médicos, instituciones, pacientes y donantes las múltiples dudas y controversias que existen en el tema del Sida. Por la parte legal, a diario en todos los países del mundo se generan juicios a médicos porque supuestamente se han equivocado en los resultados de los exámenes a pacientes o donantes supuestamente positivos. La instancia y gravedad de estos casos va hasta quitar la licencia de médico, y en muchos casos ha enviarlos a prisión o a un hospital psiquiátrico (Embid, 2000; Giraldo, 1997).

Todo esto indudablemente da pie para generar debates jurídicos y políticos acerca de las dudas de los test, como ha ocurrido recientemente en Sudáfrica, donde el Presidente de este país Thabo Mbeki ha sido parte de una gran polémica acerca de los test y de los tratamientos que existen para tratar el Sida, debido a que los científicos reunidos allí, de todo el mundo, no lograron presentarle las pruebas científicas que garantizan que el VIH se ha asilado (Bethell, 2000; Embid, 2000).

No se puede concluir por ello con todos estos antecedentes mencionados, quien podría ser positivo para un virus que primeramente tiene muchas dudas desde su origen de una epidemia llamada Sida, hasta en los procedimientos con que supuestamente lo detectan. Todas estas discrepancias nos permitirían comprender un poco más, porque aún  aceptando el papel etiológico del VIH en la enfermedad, solo el 36 % de pacientes fueron seropositivos, al virus, en los estudios iniciales (Duesberg, 1996). Y posterior a esto, un sin numero de publicaciones científicas han llamado la atención, acerca de la existencia de una gran cantidad de pacientes, con los mismos signos y síntomas del Sida, pero totalmente seronegativos, incluyendo aquellas patologías que no son  para nada infectocontagiosos (Duesberg, 1987,1990,1992, 1993; Papadopulus, 1988), generando todo esto un verdadero coctel socio-medico-patológico.

Por esto es urgente realizar estudios, como los de estandarización de las pruebas y de los criterios de diagnóstico que se tienen  en diferentes partes del mundo (Merino, 1997), porque como lo comentamos, una muestra puede ser positiva o negativa según el país donde se realice y según el laboratorio quien lo realice.

Por todo lo anterior, considero de una manera muy personal que existen múltiples y grandes errores metodológicos en el diagnóstico del VIH,   los cuales deberán ser clarificados lo mas pronto posible, ante la gravedad que representa la supuesta epidemia, considerada por la comunidad científica como la más grande del siglo XX, dejando claro con todo esto como dice el Doctor Fidias Eugenio León que En la ciencia como en el amor, la línea más corta entre dos puntos, NO es NUNCA la línea recta.

8. CONCLUSIONES

• Las pruebas no son reproducibles, porque pruebas repetidas son unas veces positivas y otras negativas.
• No existen normas estandarizadas para las pruebas serológicas del Sida.
• Hay resultados que no satisfacen ni explican el estado de salud de un donante, como se demostró con el caso especial.
• Existen reacciones cruzadas con otras enfermedades, que generan falsos positivos. En este caso con Tripanosoma cruzi, factor biológico endémico de la región donde se realizó este estudio, el cual es causante de la enfermedad de chagas.
• Es urgente pedir explicaciones y más estudios por parte de los investigadores que lideran el tema del Sida, para que  expliquen las razones del por qué de este caos científico.
• Podrían existir muchos factores más, sea externos o internos que hasta el momento no entendemos, que puedan generar este tipo de reacciones cruzadas o que finalmente puedan ser las directamente responsables de la inmunosupresión llamada Sida.

9. RECOMENDACIONES

• Es urgente obtener pruebas de laboratorio confiables y reproducibles para dar una respuesta definitiva al donante, quien es el que finalmente asume los costos tanto económico, físico, psicológico, social, emocional y espiritual.
• Se debe realizar estudios a gran escala, entre diferentes marcas de los test elisa, para poder tener un conocimiento mayor, posiblemente de estandarización de las pruebas en nuestro país y poder analizar que pasa y donde se pueden encontrar los posibles errores de cada uno de ellos.
• Es urgente e importante que las autoridades sanitarias de Colombia, tengan conocimiento de estos problemas que existen sobre las pruebas del VIH, ahora que empieza el presente siglo.
• Se debería realizar un estudio de seguimiento clínico a pacientes que generen resultados dudosos mediante elisa y western blot, para buscar posibles factores inmunosupresores o toxometabólicos, que generen estos resultados controversiales.
• Se debe hacer una investigación más profunda sobre la confiabilidad de los test, realizando la prueba de western blot, a muestras con elisas negativos, que podrán ayudar a dar más luces que sombras a la ciencia del Sida.

10. CRONOGRAMA

TRABAJO DE GRADO

RESULTADOS CONTROVERSIALES EN LAS PRUEBAS DEL SIDA EN UN BANCO DE SANGRE DEL ORIENTE COLOMBIANO.

2000-2001

11. PRESUPUESTO

Sueldo de investigadores:   $500.000 c/u  X 8 meses = $4’000.000 X 2 =     $    8’000.000

Auxiliar de laboratorio        $250.000        X 6 meses                               =     $    1’500.000

Valor de las pruebas:

KITS HIV-1/HIV-2 EIA PLUS Abbott de tercera generación. Para COMMANDER®
$1’005.000(100 pruebas) X 4000                                                      =     $ 40’200.000

KITS Genelabs Diagnostics HIV BLOT 2.2 western blot Assay

 $      78.888 X12 pruebas                                                                        =    $    946.666
Transporte: Pasaje avión, Bogotá-Bucaramanga-Bogotá:                                  $    500.000
Análisis y procesamiento de la información:                                                      $    400.000

Realización de informe final:

TOTAL:                                                                                             $    51’866.666

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Respetable Jñápika Gurú Dr. Pablo Elias Gómez Posse.

E Mail: aum_jnapika_satya_guru@hotmail.com