RUPTURA DEL MANGUITO ROTADOR.
SINONIMOS: Desgarro del manguito rotador / Tendinopatia del manguito rotador / Sindrome del manguito rotador.

DEFINICION
El manguito rotador esta compuesto por 5 musculos:
Subescapular (anterior), supraespinoso (superior), infraespinoso y redondo menor (posteriores) y porción larga del bíceps (intrarticular). Estos músculos forman parte de la capsula articular, cubren la cabeza del humero y funcionan generando la movilidad del hombro y proporcionando la estabilidad de la cabeza humeral contra la glenoides (estabilidad glenohumeral).

Mientras algunos desgarros del manguito rotador pueden ser resultado de lesión aguda o traumática, la mayoría, son el resultado de enfermedad degenerativa del manguito rotador asociada a pinzamiento subacromial. Por lo general, los desgarros se originan en el tendón del supraespinoso y pueden progresar hacia atrás (infraespinoso) y/o hacia delante (subescapular). Las rupturas completas son raras en los pacientes menores de 40 años, pero están presentes en el 25% de las personas mayores de 60 años. La mayoría de los pacientes adultos mayores, con desgarros del manguito rotador se encuentran asintomáticos o solo presenta síntomas intermitentes leves y con poca alteración de su funcion.

Las rupturas del manguito rotador pueden ser:

1. parciales o focales, del lado bursal o articulares.

2. completas o totales que pueden comprometer un solo tendón o extenderse a varios tendones y que en ese caso se llamaría ruptura masiva.

 

CUADRO CLINICO
La mayoría de los pacientes con ruptura del manguito rotador, consultan con dolor permanente que ha aumentado de intensidad, o recidivante de varios meses de evolución que se acompaña de restriccion de la movilidad y en muchos casos antecedente de evento que inicio o desencadeno el inicio del dolor p.e.j: caída en el baño, gradas o en la casa. Además refieren aumento de dolor en la noche y dificultad para dormir acostados o sobre el lado afectado. La presencia de debilidad, seudobloqueo y resalto o crujido con dolor son síntomas comunes que manifiestan los paciente al intentar levantar la mano por encima de la cabeza.

 

DIAGNOSTICO
Es muy importante realizar una excelente historia clínica, con amplio interrogatorio que permita identificar presentación, tiempo de evolución, los factores o mecanismo que propiciaron la ruptura y la limitación funcional o restricción para realizar tareas cotidianas, que daría indicios de la gravedad de la ruptura y la extensión.

EXAMEN FISICO

Inspección: Se evalúa la masa muscular en forma comparativa del deltoides y de las fosas supraespinosa -i nfraespinosa, que podría reflejar tiempo de evolución y ayudaría a definir el pronostico en cuanto el resultado.

Palpación: Se evalúa la tuberosidad mayor del humero y se evalua la presencia de crepitación severa o resalto subacromial acompañado de dolor.

Función: Se evalúa arco de movilidad articular (A.M.A) tanto activo, como pasivo, encontrándose movilidad pasiva completa en la mayoría de los casos. En algunos casos hay rupturas parciales o totales que se acompañan de hombro congelado o sea con restricción del A.M.A tanto activo como pasivo. En algunos casos de rupturas parciales se puede evaluar la fuerza muscular. En los desgarros masivos los paciente tan solo levantan o encojen los hombros cuando se les pide que eleven el brazo, pero sin embargo algunos paciente con rupturas grandes de manguito rotador, hay una buena o aceptable movilidad del hombro. Concomitantemente cuando se le solocita a un paciente que eleve su brazo, se percibe un chasquido o crepitacion a nivel anterosuperior del hombro. Por lo general los paciente presentan hipersensibilidad a nivel de la tuberosidad mayor del humero y al realizar palpación profunda en el arco coracoacromial.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Radiografías: Generalmente es el primer estudio que se debe solitar a un paciente con sospecha de ruptura del manguito rotador, por cuanto nos suministra informacion respecto del espacio subacromial, tipo de acromio, presencia de osteofitos acromiales o claviculares, la presencia de irregularidades a nivel de la tuberosidad mayor del humero, la presencia de alteraciones a nivel de articulaciones acromioclaviculares y glenohumerales, y en los casos de rupturas grandes o masivas del manguito rotador, se encuentra ascencion de la cabeza humeral.

Ecografía: Este es un estudio sencillo que permite evaluar el manguito rotador y ante la presencia de irregularidades en el espesor o en la ecogenecidad, podremos tener la certeza que estamos frente a una ruptura focal o completa del manguito rotador. Además permite identificar la presencia de calcificaciones a nivel de los tendones del manguito rotador. Este es un estudio operador dependiente, que se realiza en 20-30 minutos y su costo no es elevado.

Resonancia nuclear magnética: Es el estudio de elecccion para estudio y diagnostico de patologías intra y extra articulares. Permite una evaluación completa de cada uno de los tendones del manguito rotador, como también la detección de patologías intraarticulares o extraarticulares concomitantes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Síndrome de pinzamiento subacromial: cuadro clínico de dolor subacromial en sus fases de bursitis o tendinitis, que se presenta con movilidad conservada o algo restringida por dolor.

Capsulitis adhesiva: cuadro clínico de lenta instauración, caracterizado por restricción activa y/o pasiva del arco de movilidad articular, que generalmente se presenta sin antecedente de evento traumatico.

Artrosis acromio-clavicular: cuadro clínico en el cual el paciente refiere dolor bien localizado sobre la articulación acromio-clavicular, con poco compromiso del arco de movilidad articular.

Enfermedad degenerativa discal cervical, con radiculopatia: cuadro clínico de dolor cervical, irradiado para el hombro, sin compromiso del arco de movilidad articular y que se acompaña de alteraciones a nivel de reflejo bicipital y de la sensibilidad según el nivel comprometido.

Síndrome del desfiladero torácico / Síndrome de la costilla cervical: cuadro clínico de dolor anterior en el hombro, sin compromiso del arco de movilidad articular, que se acompaña de parestesias en territorio del nervio ulnar.

Lesiones del labrum superior o tipo SLAP: cuadro clínico de dolor anterolateral, que se acompaña con limitación del arco de movilidad, hay antecedente de trauma y la fuerza del manguito rotador se encuentra conservada o disminuida por dolor.

TRATAMIENTO

Para determinar el tratamiento de elección en cada caso, es muy importante determinar el tipo, la severidad y el pronóstico de la ruptura del manguito rotador.

En los casos de ruptura focal o parcial, se debe indicar inicialmente el manejo con terapia fisica,antiinflamatorios mas la corrección de factores de riesgo y según la respuesta obtenida, con dicho manejo, se debe insistir o cambiar el plan de tratamiento. La fisioterapia procura control del dolor, conservación y/o restauración del arco de movilidad articular.

La infiltración no esta indica en las rupturas del manguito rotador, por cuanto se podría comprometer aun mas el tejido lesionado.

El tratamiento quirúrgico queda indicado para los pacientes que teniendo una ruptura parcial o focal,no mejoraron con terapia física y para aquellos con rupturas completas que presentan compromiso moderado a severo de su función.

El tratamiento quirúrgico puede ser: abierto, artroscópico o combinado.

El tratamiento abierto, se realiza mediante abordaje lateral, que permite identificar y reparar las rupturas completas, pero que tienen como desventaja frente al tratamiento artroscópico, sus aborbajes son mayores y se acompaña de mayor dolor en el postoperatorio y que no permite identificar las lesiones o patologías intaarticulares y/o las rupturas articulares del mismo manguito rotador, que se podrían quedar sin diagnostico y tratamiento.

El tratamiento artroscópico, permite una revisión completa del hombro en su parte articular y extra articular, pudiéndose diagnosticar y tratar patologías concomitantes , como lesiones del tendón del bíceps, del labrum superior o anterior, artrosis glenohumeral en sus fases iniciales, y capsulitis adhesiva primarias o secundarias.
Mediante la artroscopia se puede reparar o suturar el manguito rotador con suturas o anclajes según el caso, y tiene como ventajas el uso de incisiones minimas y menor dolor en el postoperatorio.
El tratamiento artoscópico, consiste en la realización de la cirugía mediantes lentes de 4.0 mm, que a través de cámaras, proyectan las imágenes a un TV o monitor y se utilizan instrumentos especiales que facilitan la realización de la misma.
En el postoperatorio inmediato es muy importante el manejo con analgésicos, terapia o paquete frio y el pronto inicio de terapia física, que permitan conservar o restaurar el arco de movilidad articular, evitando la formación de adherencias que retardarian una buena evolución.