Ilustración: Arnal Ballester
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Miles de mujeres españolas salvan cada año sus vidas gracias a una mamografía, el método de diagnóstico que detecta precozmente las lesiones tumorales de pecho. En ese mismo periodo miles de españoles fallecen porque no han tenido acceso a otra prueba, mucho más barata y eficaz, que es capaz de identificar el cáncer de colon en una fase en la que es curable. Esta situación cambiará en los próximos años. Varias comunidades autónomas trabajan para incluir, de forma progresiva, el cribado poblacional del cáncer colorrectal en sus programas regionales de salud mediante un sencillo análisis de las heces.
Los ciudadanos sanos de edades comprendidas entre los 50 y 69 años serán invitados cada dos años a ceder sus deposiciones para rastrear la presencia de sangre en ellas, un signo sospechoso de que existe, bien una lesión pretumoral, bien un cáncer. Más de 200.000 vecinos de Cataluña, Valencia y Murcia se han sometido a este ritual en los últimos ocho años gracias a los programas piloto que funcionan en estas regiones. Así se han detectado 137 tumores que, de otro modo, sólo hubieran dado la cara cuando habrían estado demasiado avanzados, lo que suele ocurrir en el 50% de los casos.
Las tres comunidades autónomas citadas han empezado a extender sus programas al resto de la población sana a partir de los 50. Lo harán paulatinamente en los próximos años hasta cubrir a todos los candidatos potenciales. Otras regiones, como País Vasco, Galicia, Canarias, Cantabria, Madrid, Aragón y Andalucía están evaluando iniciar proyectos similares. El pasado mes de junio, en la última reunión del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en el que están representadas todas las comunidades, se acordó estudiar la inclusión de esta medida preventiva en la Estrategia Nacional del Cáncer.
En principio, las administraciones regionales tienen previsto partir de la prueba de diagnóstico precoz más sencilla disponible en el mercado, el mencionado análisis de sangre oculta en heces (SOH), un método barato, y el único que ha demostrado reducir entre un 15% y un 30% la mortalidad por cáncer de colon y recto en personas asintomáticas.
Pero este test no basta por sí solo. Si las deposiciones de una persona tienen rastro de sangre, es decir, si el resultado es positivo, debe someterse a una colonoscopia para determinar el motivo.
Según los estudios realizados hasta el momento, en la mitad de los casos, la causa será una lesión pretumoral o un cáncer. En el restante 50%, la alarma será falsa y el origen habrá sido una hemorroide o una fisura anal.
Aparentemente, se trata de un proceso sencillo y eficaz. Pero la realidad es que los beneficios de esta estrategia se conocen desde hace años y, aún así, su extensión está siendo demasiado lenta. Eso es, al menos, lo que piensan las organizaciones médicas y colectivos que se han involucrado en la creación del Consorcio para el Día de la Prevención del Cáncer de Colon en España, que se celebrará, por primera vez, el 31 de marzo del próximo año.
Especialistas en aparato digestivo, oncólogos, médicos de familia, la Asociación Española contra el Cáncer y Europacolon, una organización de pacientes, han unido sus fuerzas para sensibilizar a las administraciones sanitarias, a la población general y a los colectivos médicos sobre la importancia de generalizar el diagnóstico precoz de este tumor, el segundo más mortal en la población española. Esta patología evoluciona silenciosamente durante años y cuando da síntomas suele estar muy avanzado. Puede ser demasiado tarde.
PARADOJA
«Su incidencia aumenta en España, tanto en hombres como en mujeres, y lo importante es que el pronóstico de este tumor está muy relacionado con el momento en que se diagnostica. El cribado adelanta el estadio y permite 'pillarlo' cuando hay posibilidades de curación», explica Merçe Peris, directora de Prevención y Programas Comunitarios del Instituto Catalán de Oncología (ICO) y coordinadora del estudio piloto catalán, el más veterano a nivel nacional. En las tres rondas de análisis realizadas desde 2000 se han detectado 63 tumores de forma precoz y 222 adenomas, una lesión potencialmente maligna (se estima que el 80% de este tipo de cáncer tiene su inicio en un pólipo adenomatoso).
La alianza entre profesionales sanitarios y pacientes pretende llamar la atención sobre una aparente paradoja. «Los estudios demuestran la efectividad del cribado en población sana pero, al contrario que la mamografía o que la citología ginecológica y la determinación del antígeno prostático específico [el popular PSA] del cáncer de próstata, que son pruebas más controvertidas, no se ha extendido. No sabemos muy bien por qué», manifiesta Pedro Pérez Segura, portavoz de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y oncólogo de la Unidad de Consejo Genético del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Pérez Segura no oculta que uno de los motivos de la demora ha podido ser la diversidad de pruebas que se han propuesto como candidatas para los programas de cribado a lo largo de estos últimos años. El análisis SOH (asociada a colonoscopia en caso de un resultado positivo) cada año o cada dos es la más clásica. Le sigue la colonoscopia, aplicada de forma independiente, cada cinco o 10 años e, incluso, una única después de los 50; pero también están la sigmoidoscopia (conocida como colonoscopia corta) y más recientemente se ha incorporado la denominada colonoscopia virtual o colonografía (ver gráfico).
Las revistas científicas han ido dando cuenta de las ventajas y desventajas de un procedimiento respecto a otro. Todavía hoy no está claro cuál es la prueba óptima para el diagnóstico temprano en ciudadanos sanos.
Este debate puede haber tenido efectos indeseados. «La gente a la que no le interesa mucho poner en marcha programas poblacionales convierte esta falta de acuerdo en sinónimo de que no funciona», reconoce Antoni Castells, jefe del Servicio Digestivo del Hospital Clínic de Barcelona y coordinador del Consorcio del Día de la Prevención del Cáncer de Colon en España.
Un torrente de investigaciones se ha encargado de desmentir esta impresión. La última se ha publicado esta misma semana en la edición 'on line' de la revista 'British Medical Journal'. Se trata de un estudio finlandés que confirma que el cribado con SOH y colonoscopia consigue 'cazar' cuatro de cada 10 tumores que de otro modo pasarían desapercibidos, si bien concluye que la tasa de detección es mejorable.
Más de 50 países en todo el mundo han introducido programas de diagnóstico precoz con mayor o menor grado de extensión. Muchos han optado por el análisis de sangre en heces combinado con endoscopia rectal, pero hay quien ha elegido la sigmoidoscopia (en varias regiones de Italia) o la colonoscopia (en una zona de Alemania) como método directo de cribado.
España pondrá su granito de arena para despejar la incógnita sobre cuál es el método idóneo. El Instituto de Salud Carlos III, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, financiará, junto con la Asociación Española contra el Cáncer, un estudio (promovido por la Asociación Española de Gastroenterología) que, por primera vez, comparará la tasa de diagnóstico a través de SOH con la colonoscopia. En la investigación participarán alrededor de 15.000 españoles de ocho comunidades autónomas (Aragón, Canarias, Cataluña, Galicia, Madrid, Murcia, País Vasco y Valencia).
Otros estudios españoles recientes ahondan en la contradicción que caracteriza la situación del cribado del cáncer colorrectal y apuntalan sus bondades. Resulta que el diagnóstico precoz de estos tumores es mucho más rentable para un sistema público de salud que el más popular y extendido, el del cáncer mamario a través de la mamografía.
Es lo que ha concluido Julio López Bastida, miembro del Servicio de Evaluación y Planificación del Servicio Canario de Salud, autor de un trabajo que ha evaluado los costes asociados a cuatro tipo de pruebas: SOH anual y bienal; colonoscopia cada 10 años y una vez en la vida después de los 50 y sigmoidoscopia cada cinco años. El estudio hizo una simulación de cuánto supondría en euros cada año de más que viva una persona en buenas condiciones (una medida que se utiliza en economía de la salud y que se conoce por su acrónimo en inglés, QALY) gracias a cada una de estas pruebas. El resultado osciló entre 2.000 y 3.000 euros, una cantidad muy baja, si se tiene en cuenta que, en España, una intervención sanitaria se considera asumible para el sistema público cuando no supera los 30.000 euros.
Pues bien, resulta que el QUALY del cribado del cáncer de mama con mamografía entre los 50 y 69 años, que se ha generalizado en España, oscila entre los 16.000 y 21.000 euros. Y, aún más, si esta prueba se introduce en las mujeres de 40 a 49 años, asciende hasta 250.000 euros. «Se está financiando el diagnóstico precoz del cáncer de mama con un coste mucho más alto. El de colon debería ser una prioridad», afirma López Bastida.
RESISTENCIA
Las reticencias no se limitan, sin embargo, a cuestiones económicas o a controversias científicas. Antoni Castells cita otros motivos de corte sociocultural para explicar la falta de aceptación que suscita este diagnóstico precoz entre la ciudadanía: «Manipular heces es algo escatológico y hay quien considera que la colonoscopia es una prueba poco agradable. Hay cierta resistencia pasiva y mucha ignorancia, incluso entre los profesionales».
Merçe Peris subraya que el cáncer colorrectal es un «gran desconocido» para la población. «No existe percepción de riesgo», admite. Este es, precisamente, uno de los factores que limitan el éxito de los programas públicos de detección precoz. Mientras las campañas de mamografías logran reclutar hasta el 70% de la población diana a la que se dirigen, el índice de participación en los de cáncer colorrectal es bajo. En los pilotos españoles osciló entre el 27% de Barcelona, el 36% de Valencia y el 42% de Murcia. El objetivo es conseguir llegar, al menos, hasta el 60%.
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